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ARTRITIS REUMATOIDEA
Es una enfermedad inflamatoria de las articulaciones, con manifestaciones sistémicas, de etiología (causa) no conocida, autoinmune de evolución crónica con periodos de crisis o agudización.


EPIDEMIOLOGIA

No tiene predilección por raza alguna ni se relaciona con áreas geográficas o condiciones climáticas. Se estima que su prevalencia está entre 0.5 y l.5% de la población general. Predomina en el sexo femenino (3:1) y su edad de inicio es 25-50 años.
Su frecuencia es discretamente mayor en individuos de una misma familia, que en la población general. Se asocia con algunos marcadores genéticos.


ETIOPATOGENIA

Hace décadas se ha intentado demostrar que un agente infeccioso bacteriano o viral es el causante de la artritis reumatoide. De los virus, el más estudiado ha sido el de Epstein-Barr (VEB), sin que exista certeza respecto a su participación.
La patogénesis de la artritis reumatoide reside en la identificación de dos procesos inmunológicos que ocurren simultáneamente (humorales y celulares), y relacionados con el proceso inflamatorio con tendencia a la cronicidad y a la formación granulomatosa sinovial o pannus (aumento de volumen sobre las articulaciones), así como la destrucción de tejidos (tisular). Estos hechos caracterizan la enfermedad.

La participación inmunitaria humoral se basa en evidencias como son:
• la elevación de las inmunoglobulinas en el suero
• la presencia de antinmunoglobulinas (los factores reumatoides, autoanticuerpos presentes en el 80% de los pacientes de artritis reumatoide.
• las células plasmáticas de la sinovial afectada por la AR produce inmunoglobulinas y antinmunoglobulinas.
• la reducción del complemento en el líquido sinovial y la presencia de complejos inmunes
• la reactividad celular contra ciertos tipos de colágena
• activación espontánea de linfocitos T del líquido sinovial in vitro.

La participación celular y tisular se identifica por:
• la formación del pannus
• la destrucción del cartílago articular, los ligamentos, tendones y estructuras óseas.

El elemento más destructivo es el pannus (llamado también paño), tejido de granulación compuesto por fibroblastos proliferantes, vasos sanguíneos y varios tipos de células inflamatorias.

En las articulaciones se producen erosiones óseas, deformidades articulares, luxaciones y los diversos grados de incapacidad funcional.

Los cambios patológicos descritos pueden conducir, a largo plazo anquilosis.


MANIFESTACIONES CLÍNICAS y DIAGNÓSTICO.

Corresponde a una enfermedad sistémica aunque las evidencias mayores son del sistema musculoesquelético (articulaciones y estructuras relacionadas). La AR es el prototipo de las enfermedades reumáticas articulares inflamatorias: es una poliartritis (polisinovitis) crónica generalmente simétrica, con cierta predilección (al menos inicial) por las las articulaciones interfalángicas proximales de las manos, las metacarpofalángicas, muñecas, rodillas y codos, aunque puede afectar cualquier articulación que posea sinovial. Con frecuencia su inicio es impreciso con síntomas asociados como fatigabilidad, anorexia, pérdida de peso. Es habitual que la manifestación articular sea gradual y progresiva; aunque también puede iniciarse en forma aguda, al menos, en un 20% de los pacientes (en estos casos puede existir fiebre y mal estar general).

Manifestaciones articulares
El patrón de afección articular habitualmente es múltiple, aunque puede ocurrir lo contrario, que la artritis sea oligoarticular (pocas articulaciones) y permanezca así durante meses e incluso años. Conforme la enfermedad progresa, va afectando más.
Un síntoma típico de la AR, aunque no patognomónico, es la sensación de rigidez articular matutina, particularmente en las manos (pero puede referirse a cualquier segmento articular e incluso ser generalizada). El paciente refiere despertar con sensación de "rigidez" y dificultad para hacer movimientos (los de prensión, por ejemplo) y tal limitación desaparece espontáneamente.
En las manos la inflamación de lasarticulaciones interfalángicas proximales (IFP) da el aspecto típico de la AR, las interfalángicas distales (IFD) permanecen indemnes siendo este un dato diferencial con la osteoartrosis. También bilateral y simétrica, es frecuente encontrar artritis metacarpofalángica. A medida que avanza la enfermedad, aparece atrofia muscular interósea y deformidades características de AR con la desviación de los dedos, los pulgares en gatillo y la hiperextensión de las IFP con flexión de las IFD (deformidad en cuello de cisne).Las muñecas se afectan en la mayoría de los pacientes y en la quinta parte puede desarrollarse el síndrome del túnel carpiano. En la AR no escapa articulación alguna aunque las afectadas con la mayor frecuencia son las rodillas, los codos, hombros y tobillos.
Lo principal para diagnosticar AR son lo datos clínicos que aporta el paciente que se complementan con estudio de laboratorio (exámenes de sangre) y radiológicos.

Manifestaciones extraarticulares
Existen diversas razones que indican que la AR es una enfermedad sistémica más que una enfermedad articular inflamatoria localizada; la frecuencia con que se observan síntomas generales como fatiga, fiebre, linfadenopatía y nódulos subcutáneos así lo sugieren. En ese sentido se emplea el término "enfermedad reumatoide" cuando existe afección no sólo articular sino de otros órganos tales como pulmones, ojos, nervios periféricos, vasos y corazón, además de alteraciones como anemia, leucocitosis, trombocitosis, etc.

Las manifestaciones extraarticulares más comunes son:
• Los nódulos reumatoides, presentes en el 20%.
• Alteraciones hematológicas (sanguineas).
• Alteraciones pulmonares.
• Afecciones cardiacas: pericarditis (en 30-40% de los casos de autopsia), miocarditis (10-20%), lesiones valvulares y arteritis coronaria.
• En el área oftalmológica: queratoconjuntivitis sicca o síndrome de Sjögren, epiescleritis, escleritis, opacidad corneana periférica, diplopia (visión doble).
• La mononeuritis múltiple (inflamación de nervios), con frecuencia se asocia con vasculitis reumatoide, con cambios sensitivos y motores como son la flacidez de la mano o del pie.
• Vasculitis reumatoide, caracterizada por lesiones cutáneas, úlceras, polineuropatía, gangrena digital, isquemia visceral e incluso infarto intestinal.





TRATAMIENTO.

Por la variabilidad de sus presentaciones, la AR es una enfermedad que debe tener un tratamiento individualizado a cada persona; ajustándolo, según como evolucione y responda cada individuo a las terapias.

Principios generales del manejo de la AR:

1. Tratamiento sintomático. Orientado al control del dolor y la inflamación. Sin olvidar la esfera afectiva que, manifestándose como depresión o ansiedad y angustia, exigen tratamiento sintomático y en ocasiones medidas especiales.

2. La información al paciente sobre la naturaleza de la AR, las razones del tratamiento, lo que se espera de él, la importancia del apego a todas las medidas terapéuticas y en fin a todo aquello que contribuye al bienestar y a la recuperación del paciente y a lograr una buena calidad de vida.

3. Medidas especiales y especializadas. Tienen como fin el alivio sintomático, la preservación de la función y la integridad articular y del sistema musculoesquelético en general. Apoyo con kinesiologia y terapia ocupacional.

• Procedimientos quirúrgicos y ortopédicos, para prevenir complicaciones y deformaciones futuras, como para tratar las roturas espontáneas de tendones, el pannus, etc. Para esto es indispensable la consulta al cirujano ortopedista y/o derivación oportuna por parte del reumatologo.

4. Medidas específicas. Se orientan esencialmente a intentar modificar la historia natural de la AR. Existen medicamentos que se les ha calificado como "modificadores de enfermedad", "drogas antirreumáticas modificadoras de síntomas de la enfermedad" (denominación propuesta por ILAR: International League of Associations for Rheumatology;



En conclusión:

Los logros sobresalientes en el manejo de la artritis reumatoide, esta en el concepto de que las medidas de todo tipo (sintomáticas, especiales y específicas) deben ponerse en juego desde el primer momento, en cuanto se tenga la certeza del diagnóstico. En la actualidad se piensa que si la enfermedad es agresiva, el tratamiento debe ser también agresivo.

La biotecnología está permitiendo a los investigadores explorar el papel patogénico del sistema inmunitario en la AR. Los fármacos que se deriven de esta investigación irán hacia las causas subyacentes de la inflamación asociada a la AR.

Por ahora, un enfoque multidisciplinario, abarcando integralmente a la persona, donde la cirugía también tiene su aporte, es primordial para permitir una mejor calidad de vida a quienes sufren de AR.


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